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血栓闭塞性脉管炎

概述

血栓闭塞性脉管炎,是一种中小动静脉的周期性、节段性、慢性炎症病变,是以血管腔发生闭塞,引起局部组织缺血,最后坏死致肢体末端脱落为病变过程的疾病。属中医学“脱疽“的范畴,本病好发于青壮年,以20-40岁男性多见。多发于寒冷季节或常在寒冷季节加重,常先一侧下肢发病,继而累及对侧,少数患者可累及上肢。患者多有受冷、受潮湿、嗜烟、外伤等病史。本病病程较长,易复发。

英文名称 thromboangiitis obliterans
相关中医疾病 血栓闭塞性脉管炎
就诊科室 普通外科
常见症状 血管腔发生闭塞,引起局部组织缺血,最后坏死致肢体末端脱落
主要病因 脾肾亏虚,寒湿外伤

流行病学

好发人群

本病好发于青壮年,以20-40岁男性多见

病因

基本病因

本病的发生以脾肾亏虚为本,寒湿外伤为标,气血凝滞、经脉阻塞为其主要病机。本病的发生还与长期吸烟、饮食不节、环境、遗传及外伤等因素有关。

检查

实验室检查

肢体动脉彩色多普勒超声、计算机扫描血管三维成像(CTA)、数字减影血管造影(DSA)等影像学检查及血脂、血糖等实验室检查可以明确诊断,并有助于鉴别诊断,了解病情严重程度。出现间歇性跛行的人群行踝肱指数(ABI)有助于判断缺血程度及预后。


诊断

诊断原则

1、好发于青壮年,以20-40岁男性多见。多发于寒冷季节或常在寒冷季节加重,常先一侧下肢发病,继而累及对侧,少数患者可累及上肢。患者多有受冷、受潮湿、嗜烟、外伤等病史。


2、根据疾病的发展过程,临床一般可分为三期。


(1)一期(局部缺血期):患肢末端发凉、怕冷、麻木、酸痛,间歇性跋行,每行走500m左右后就出现患肢小腿或足底坠胀疼痛感而跛行,休息片刻后症状缓解或消失,再行走同样或较短距离时,患肢坠胀疼痛出现。随着病情的加重,行走后出现患肢小腿或足底坠胀疼痛感的距离越来越短。患肢可出现轻度肌肉萎缩,皮肤干燥,皮温稍低于健侧,皮肤指压试验可见充盈缓慢,趺阳脉(足背动脉)、太溪脉(胫后动脉)搏动减弱,部分患者小腿可出现游走性红硬条索(游走性浅静脉炎)。


(2)二期(营养障碍期):患肢发凉、怕冷、麻木、坠胀疼痛,间歇性跛行加重,并出现静息痛,夜间痛甚,难以入寐,患者常抱膝抚足而坐,甚至需将患肢下垂床边以减轻疼痛。患肢肌肉明显萎缩,皮肤干燥,汗毛脱落,趾甲增厚且生长缓慢,皮肤苍白或潮红或紫绀,患侧趺阳脉、太溪脉搏动消失。


(3)三期(坏死期或坏疽期):二期表现进一步加重,患足疼痛剧烈。坏疽可先为一趾或数趾,逐渐向上发展,合并感染时足趾紫红肿胀、溃烂坏死,呈湿性坏疽;或足趾发黑、干瘪, 呈干性坏疽。经积极治疗,患足红肿可消退,坏疽局限,溃疡可愈合。若坏疽发展至足背以上,则红肿疼痛难以控制。病程日久,患者可出现疲乏无力、不欲饮食、口干、形体消瘦,甚则壮热神昏。


3、根据肢体坏死的范围,可将坏疽分为三级:一级坏疽局限于足趾或手指部位;二级坏疽局限于足跖部位;三级坏疽发展至足背、足跟、踝关节及其上方。


诊断依据

1、好发于青壮年,以20-40岁男性多见。多发于寒冷季节或常在寒冷季节加重,常先一侧下肢发病,继而累及对侧,少数患者可累及上肢。患者多有受冷、受潮湿、嗜烟、外伤等病史。

2、根据疾病的发展过程,临床一般可分为三期。

(1)一期(局部缺血期):患肢末端发凉、怕冷、麻木、酸痛,间歇性跋行,每行走500m左右后就出现患肢小腿或足底坠胀疼痛感而跛行,休息片刻后症状缓解或消失,再行走同样或较短距离时,患肢坠胀疼痛出现。随着病情的加重,行走后出现患肢小腿或足底坠胀疼痛感的距离越来越短。患肢可出现轻度肌肉萎缩,皮肤干燥,皮温稍低于健侧,皮肤指压试验可见充盈缓慢,趺阳脉(足背动脉)、太溪脉(胫后动脉)搏动减弱,部分患者小腿可出现游走性红硬条索(游走性浅静脉炎)。

(2)二期(营养障碍期):患肢发凉、怕冷、麻木、坠胀疼痛,间歇性跛行加重,并出现静息痛,夜间痛甚,难以入寐,患者常抱膝抚足而坐,甚至需将患肢下垂床边以减轻疼痛。患肢肌肉明显萎缩[中医库www.ku82.com],皮肤干燥,汗毛脱落,趾甲增厚且生长缓慢,皮肤苍白或潮红或紫绀,患侧趺阳脉、太溪脉搏动消失。

(3)三期(坏死期或坏疽期):二期表现进一步加重,患足疼痛剧烈。坏疽可先为一趾或数趾,逐渐向上发展,合并感染时足趾紫红肿胀、溃烂坏死,呈湿性坏疽;或足趾发黑、干瘪, 呈干性坏疽。经积极治疗,患足红肿可消退,坏疽局限,溃疡可愈合。若坏疽发展至足背以上,则红肿疼痛难以控制。病程日久,患者可出现疲乏无力、不欲饮食、口干、形体消瘦,甚则壮热神昏。

3、根据肢体坏死的范围,可将坏疽分为三级:一级坏疽局限于足趾或手指部位;二级坏疽局限于足跖部位;三级坏疽发展至足背、足跟、踝关节及其上方。

鉴别诊断

1、脱疽相关疾病

血栓闭塞性脉管炎发病年龄为20-40岁,可表现为游走性浅静脉炎,极少有高血压,无冠心病,血脂基本正常,血糖、尿糖正常,受累血管为中、小动、静脉;动脉硬化闭塞症发病年龄为40岁以上,无浅静脉炎,大部分有高血压,有冠心病,血脂升高,血糖、尿糖正常,受累血管为大、中动脉;糖尿病足发病年龄为40岁以上,无浅静脉炎,大部分有高血压,冠心病可有可无,血脂多数升高,血糖高,尿糖阳性,受累血管为大、微血管。

2、雷诺综合征(肢端动脉痉挛症)

雷诺综合征因寒冷和精神刺激双手出现发凉苍白,继而紫绀、潮红,最后恢复正常的三色变化。多与免疫功能缺陷有关。多有寒冷、情绪波动及其他诱发因素。多见于青年女性,上肢较下肢多见,好发于双手,患肢动脉搏动正常,一般不出现肢体坏疽。

治疗

治疗原则

治疗原则主要着重于改善和增进肢体血液循环,解除或减轻疼痛,挽救肢体,恢复劳动力,防止严重并发症的出现。

其他治疗

1、未溃

宜重在保护,避免刺激,防止坏死,局部不宜用药。亦可用当归15g、独活30g、桑枝30g、威灵仙30g煎水熏洗,每日1次。

2、已溃

对于干性坏疽,应消毒后包扎,预防继发感染,限期手术治疗。感染创面可做湿敷处理。溃疡面积较大,坏死组织难以脱落者,可先用油膏(如湿润烧伤膏等)液化清除创面坏死组织;难以液化者,釆取蚕食清创方法,逐步清除。彻底的清创术宜待炎症消退后施行。

3、坏死组织剜除术

待坏死组织与正常组织分界清楚,近端炎症控制后,可行坏死组织剜除术,骨断面宜略短于软组织断面。术后每日局部换药治疗,愈合时间较长。

4、趾(指)切除缝合术

坏死组织与健康组织分界清楚,且近端炎症控制,血运改善时,可取分界近端切口,行趾(指)切除缝合术或半足切除缝合术。

5、截肢术

二级坏疽及三级坏疽,评估缺血程度及平面后,决定截肢平面后截肢。

预防

预防措施

1、戒烟,并远离吸烟环境,少食辛辣炙馎及醇酒之品。

2、冬季户外工作时注意保暖,鞋袜宜宽大舒适,每天用温水泡洗双足。避免足部的外伤或感染。

3、患侧肢体运动锻炼可促进患肢侧支循环形成,方法是:患者仰卧,抬高下肢45°-60°,保持20-30分钟,然后两足下垂床沿4-5分钟,同时两足及足趾向下、上、内、外等方向运动10次,再将下肢平放4-5分钟,每日运动3次。但坏疽感染时禁用。

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