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病理性近视

概述

病理性近视(pathological myopia,PM),又称变性性近视,是指屈光度>-6.00D,眼轴长度>26.5mm,且伴不同程度眼底改变的近视。病理性近视多早年发病,近视屈光度进行性加深,发展快,常见的眼底表现包括豹纹状眼底、近视孤形斑、黄斑色素紊乱、Fuchs班、漆裂纹样病变、黄斑部脉络膜新生血管、周边视网膜脉络膜病变等。也可能发生视网膜脱离等严重并发症,甚至导致失明。

英文名称 pathological myopia,PM
其它名称 变性性近视
主要病因 遗传因素
常见症状 远视力不清、飞蚊症等
检查项目 视力检查、睫状肌麻痹验光检查、超声检查、视网膜电图(ERG)、眼底镜检查、裂隙灯检查
发病部位 头部,眼
就诊科室 眼科

流行病学

传染性

好发人群

有病理性近视家族史者

症状

典型表现

1、典型症状

除明显的远视力不清外,还常有飞蚊症,这是由于玻璃体液化、混浊所形成的细微飘浮物投影在视网膜上,而引起眼前黑影飘动现象,似有蚊虫在眼前飞动。飞蚊症通常不影响视力,但有些患者对此十分敏感,常为此而烦恼不安。如黑影突然增多,或固定于一处,并有闪光等其他异常表现,加上视力明显下降、视野缺损,则应立即作进一步检查。

2、眼底征象

常见的眼底表现包括豹纹状眼底、近视弧形斑、黄斑色素紊乱、Fuchs班、漆裂纹样病变、黄斑部脉络膜新生血管和周边视网膜脉络膜病变。后巩膜葡萄肿、脉络模视网膜萎缩、黄斑变性出血、玻璃体混浊等改变也常出现。

根据眼底改变的有无与轻重,视野表现可有周边视野缩小、环形暗点、中心暗点或旁中心暗点。近视眼光觉敏感性多见降低。暗适应功能亦可能异常,甚至表现不同程度的夜盲。可有不同程度的蓝色觉及黄色觉异常。当有黄斑变性时,红色觉亦可障碍。

3、并发症

病理性近视眼的并发症,通常可随屈光度的加深及年龄增长而逐渐增多与加重,从而导致视觉功能的进行性损害,严重的且可致盲,成为我国低视力与盲的重要原因之一。

(1)白内障

病理性近视眼者常有白内障,主要为核心性白内障,也可为后囊下白内障,或两型白内障并存。核心性白内障的晶状体核呈棕黄色,因晶状体屈光力增加,可使近视程度加深。白内障病程进展较慢。晶状体手术时及术后并发症,近视眼较非近视眼者为多。除白内障外,近视眼亦有可能引发晶状体脱位。

(2)青光眼

由于病程缓慢,青光眼的征象多不明显。早期的异常又多为近视眼的表现所混淆或掩盖(如常把青光眼视盘凹陷看作为近视眼的表现;病理性近视眼视盘色泽较苍白,使青光眼性视神经萎缩不被觉察),故病理性近视眼伴发的青光眼常被漏诊。尤其是用压陷式(Schiotz眼压计)方法测出的眼压,多因近视眼的巩膜硬度系数低而偏低。为此,近视眼测定眼压必须采用压平眼压计,不能用Schiotz眼压计或非接触眼压计。对于度数较高的近视眼,若出现难以解释的视力下降及屈光度短期内迅速加深情况,即应注意青光眼的可能。青光眼的存在,可使近视眼的病理过程加快加重,从而引发更多的器质性与功能性损害。病理性近视眼与青光眼相互影响,可终致恶性循环:眼压升高,促使眼轴延长;而由于眼轴延长,脉络膜视网膜更趋变薄,微循环及血供均进一步受到影响,从而视功能更易受到高眼压的损害。眼压作用应理解为既包括升高的眼压作用,亦包括眼压虽属正常,但承受眼压的组织薄弱、抗力低下,同样能引发病理改变,故亦可以看作为眼压的作用。

(3)黄斑裂孔及其引起的视网膜脱离

黄斑区的视网膜变性,玻璃体后皮质牵引及视网膜劈裂加重均可引起裂孔,并由此引发视网膜脱离,脱离可不限于黄斑部,而向下方扩展,甚至形成全脱离。女性及老年人较多,一般近视均>-10.0D,多见于已有后葡萄肿者。症状为视力明显下降,视物变形及相应视野缺损。眼底检查可见裂孔,圆形或椭圆形;玻璃体后皮质牵引造成的撕裂孔为裂隙形或新月形;伴有视网膜脱离。B型超声与OCT检查对确定裂孔,玻璃体牵引与脱离范围很有帮助。少数病例可伴有脉络膜脱离,有眼痛及炎症表现,眼压极度降低,预后较差。

(4)周边裂孔及其引起的视网膜脱离

视网膜脱离是常见的并发症。已知引起视网膜脱离的病理基础是视网膜周边裂孔的形成。发病早期症状为闪光感(玻璃体对视网膜牵引所引的刺激征象),继之出现大片黑影,视力下降及大面积视野缺损。

原因

总述

病理性近视的起因主要与遗传有关,其中遗传因素发挥很大作用,已发现有常染色体显性遗传,隐性遗传与性连锁隐性遗传等多种单基因遗传方式。

症状起因

1、常染色体隐性遗传

常染色体隐性遗传是病理性近视眼最常见的遗传方式。即父母双亲均为病理性近视眼者,其子女发病的几率较高。但若父母双亲均为致病基因变异携带者,则子女通常不患病。只有当双方都把致病基因传给了子女,子女才会患病。

2、常染色体显性遗传

在病理性近视眼的病例中有些家系有多代连续的垂直传代,常表现为该病患者的父母中有一方患病;患者和正常人所生的孩子中,患病和不患病的平均数相等;父母中有一方患病而本人未患病时,他的子孙也不会患病;男女患病的机会相等;患者子女中出现病症的发生率为50%。

但由于常染色体隐性遗传型的病理性近视眼基因频率较高,当患者与有致病基因但表型正常者通婚时,很可能会造成子代发病,出现假显性现象。因此不能见到垂直传代即认为是常染色体显性遗传。

3、性连锁隐性遗传

有极少数病理性近视眼家族仅男性发病,且有女性携带者传代(其女儿为携带者,外孙有50%发病几率)等现象,较可能为性连锁隐性遗传。

常见疾病

近视

就医

急诊(120)指征

1、眼睛持续剧烈疼痛,且不缓解;

2、视力完全丧失;

3、出现其他危急病症。

以上均需急诊处理,必要时拨打急救电话。

门诊指征

1、长期看不清远处的物体;

2、明显视物模糊;

3、伴视物变形,如直线看成曲线;

4、伴色觉异常,如出现色弱;

5、伴视野缺损、视野中有黑影;

6、伴黑暗环境中看不清东西;

7、伴其他严重、持续或进展性症状体征。

以上须及时就医咨询。

就诊科室

病情危急患者应立刻于急诊科就诊。对于病情稳定患者,可及时去眼科就诊。

就医准备

1、提前预约挂号,并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、建议患者在就医前注意休息,不要熬夜。

3、就医前注意眼部卫生,不要化眼妆。

4、就医前建议正常饮食,避免进食过于肥腻食物以及过量饮酒。

5、若近期有就诊经历,请携带相关病历、检查报告、化验单等。

6、近期若使用一些药物,可携带相关包装。

7、可安排家属陪同就医。

8、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

医生可能问患者哪些问题

1、看物体模糊的情况持续多久了?

2、有无其他不适症状,如眼前黑影、视野缺损等?

3、有无病理性近视的家族史?

4、是否患有高血压、糖尿病等基础病?都接受过什么治疗?

5、有无其他眼部疾病史?

6、有无眼部手术、外伤史?

7、近期都服用过什么药物?有没有过敏史?

患者可以问医生哪些问题

1、我为什么会出现这些症状?

2、我的情况严重吗?会不会失明?

3、需要做哪些检查?

4、可以用哪些方法来改善?需要配眼镜吗?

5、治疗期间有哪些注意事项?

6、我还有其他疾病,会和治疗冲突吗?

7、可以治好吗?有没有后遗症?

8、还需要复查吗?多久一次?

检查

预计检查

医生首先会对患者进行包括视力检查等视功能检查,睫状肌麻痹验光检查。之后根据情况进行超声检查、视网膜电图(ERG)、眼底镜检查、裂隙灯检查等。

体格检查

1、视力检查

视力检查是发现近视的第一步,通过规范的视力检查,可以简便迅速地将可疑近视与正常人区别开。除远视力明显低于正常外,由于眼底改变或并发症,近视力与矫正视力亦可低于正常。

2、其他

包括视野、色觉、暗适应与明适应、立体视觉、对比敏感度等检查,可全面了解患者的眼部状况,对疾病的诊断和治疗的指导均有一定价值。

影像学检查

1、超声检查

通过超声诊断仪可确定眼轴长度。变性性近视眼有明显的眼轴延长[中医库www.ku82.com],与屈光度密切相关,眼轴每延长1mm,相应增加约3D的近视。

2、其他

包括彩色眼底照相、光学相干断层扫描检查(OCT)、眼底荧光素血管造影检查(FFA)等,以明确眼部病理改变情况及有无并发症,这些检查需根据患者不同情况进行安排。

其他检查

1、散瞳验光

其学术名称为睫状肌麻痹验光,这是国际公认的诊断近视的金标准。对于12岁以下,尤其是初次验光,或有远视、斜视、弱视和较大散光的儿童建议必须进行睫状肌麻痹验光。

2、视网膜电图(ERG)

视网膜电图有b波降低及潜时延长,眼底变化严重者b波可降低至消失,a波变化各家报告不一。ERG变化显示锥细胞损害发生较早,然后累及杆细胞。多焦视网膜电流图呈现视网膜锥体细胞功能下降。

3、眼底镜检查

通过眼底镜检查,可以初步确定眼底的病变,判断近视有无出现眼底损害及损害的程度如何,为下一步治疗提供参考。

4、裂隙灯检查

观察巩膜、角膜、虹膜、瞳孔等部位有无异常。

诊断

诊断原则

通常根据病理性近视家族史、临床发病特征,结合视力、散瞳验光及眼底等检查可明确诊断。病理性近视眼易有多种严重并发症,一般通过常规检查即可及时发现与早期确诊,但亦有难度较高者。如近视眼合并青光眼、弱视、视网膜脱离等。故应提高警惕,全面仔细检查,并应用各种有针对性的特殊检查方法,以求尽早作出确诊。

鉴别诊断

单纯性近视:近视度数一般在-6.00D(600度)以内,大部分患者的眼底无病理变化,进展缓慢,用适当的镜片即可将视力矫正至正常,其他视功能指标多属正常。

治疗

预计治疗

病理性近视眼患者眼轴不断伸长、后巩膜葡萄肿不断进展,患者常出现相应的眼底改变,导致视网膜和脉络膜的变薄,出现漆裂纹、脉络膜新生血管、黄斑萎缩、黄斑裂孔、视网膜下出血、视网膜变性和孔源性视网膜脱离等视网膜疾病,从而造成严重的、不可逆性的视力损害。治疗主要针对眼底改变及并发症进行。

治疗方法

1、激光光凝治疗

中高度近视伴周边视网膜裂孔、变性和(或)或玻璃体牵引,或对侧眼已出现视网膜脱离患者,可予以预防性视网膜激光治疗避免视网膜脱离的发生。

2、光动力学治疗(PDT)

光动力学治疗对于老年性黄斑变性引起的脉络膜新生血管已有了十分确定的治疗效果。病理性近视也可引起黄斑部的脉络膜新生血管,光动力治疗对治疗病理性近视的黄斑区脉络膜新生血管有一定疗效。

3、抗血管内皮生长因子治疗(VEGF)

脉络膜新生血管的发生是病理性近视视力丧失的主要原因。抗VEGF药物使玻璃体腔内VEGF的浓度下降致使脉络膜新生血管减退。

目前大规模临床研究已经初步证实玻璃体腔内注射抗VEGF药物对于治疗病理性近视继发的黄斑脉络膜新生血管安全有效,可明显提患眼的最佳矫正视力。

4、手术治疗

(1)后巩膜加固术(PSR)

①适应人群:主要适用于早期发生的近视>-3.00D,每年进展>-1.00D,预测有可能发展为进行性近视者;儿童或青少年发展迅速的进行性近视>-6.00D,每年进展>-1.00D,伴有眼球前后扩张,后巩膜葡萄膜肿形成,伴有或不伴有视力下降;年龄20岁以上,屈光度>-10.00D,视力进行性下降,后巩膜出现明显的葡萄膜肿,荧光造影显示眼底退行性变;年龄大于55~60岁,尽管屈光度数不增加,但合并有明显的视网膜、脉络膜退行性变;高度近视合并视网膜脱离,在视网膜复位手术的同时行巩膜加固术。

②手术疗效:该手术可以稳定眼轴,有效控制病理性近视的度数,改善或治疗病理性近视的眼底并发症。应用加固材料紧贴眼球后极部变薄的巩膜壁,使该区巩膜壁厚度及韧度增加,控制眼球扩张。

(2)孔源性视网膜脱离复位巩膜扣带术

适用于视网膜脱离不合并严重的增生性玻璃体视网膜病变;视网膜脱离不合并后极部视网膜裂孔;视网膜脱离不合并脉络膜脱离。

(3)玻璃体切除手术

玻璃体切除术(联合内界膜剥除)应用较广泛,多数研究证实了较以往其他手术术式有更高的视网膜复位率和裂孔闭合率,且术中眼内硅油填充也被证明较气体填充有更好的预后效果,尤其在老年病理性近视眼底后极部视网膜萎缩严重,未予眼底激光治疗的患者。黄斑裂孔是高度近视常发生的一种疾病,黄斑裂孔可导致视网膜脱离,手术治疗方法包括巩膜扣带术联合或不联合冷凝,激光光凝术,单纯玻璃体腔注气术,玻璃体切除术伴或不伴内界膜剥离术、联合玻璃体腔注气或硅油填充术等。

日常

护理原则

1、生活管理

(1)生活有规律,保证睡眠充足,惜用目力,养成良好的用眼习惯,姿势端正,眼与读物的距离保持30cm,切忌在乘车、走路或卧床时阅读。用眼1小时应闭眼休息或远跳10分钟。

(2)学习与工作环境的光线要充足柔和,照明应无眩光或闪烁,黑板无反光,桌椅高度合适,勿在阳光直射或暗光下阅读。

(3)定期检查视力,少儿患者应半年复查1次裸眼视力和戴镜视力,如有异常需及时处理。对验光确切的近视患者,佩合适的眼镜可保持良好的视力及正常的调节。

(4)加强体育锻炼,增强体质。

(5)高度近视者,应避免跳水及剧烈运动,避免眼外伤,防止黄斑出血或视网膜脱离的发生。

2、眼镜护理

(1)眼镜保养:戴上和摘下眼镜时要用双手扶好镜架臂;摆放眼镜时不要镜面朝下,避免磨损最重要的镜片中心部分;清洁镜片要用专用拭镜布或柔软的纸巾;镜片上粘有灰尘或沙子时,应用水清洗后,再从内向外擦干。

(2)角膜接触镜的保健:连续戴用时间不宜过长。每日睡觉前应将角膜接触镜摘下清洁、消毒。正确取戴镜片,分清眼别,取下镜片置于专用的保存盒中,每天清洁1次。每次戴用前用专用消毒液清洗镜片。患有沙眼、结膜炎、慢性泪囊炎、角膜炎、青光眼、感冒、发热、过敏症等患者及女性月经期、少年儿童、老年人不宜佩戴,在风尘大、粉尘多的环境最好不戴。

预防

预防措施

近年来,由于用眼压力增大、电子产品的普及等因素,我国近视率不断攀升,近视低龄化日益严重。近视眼问题已成为困扰家庭、学校、社会的重大公共卫生问题。病理性近视一些遗传影响我们无法避免,但可通过控制用眼习惯、户外活动、读写距离、采光照明、营养供给以及电子产品使用等多方面因素,可以预防和控制其进展。

1、控制用眼距离,避免用眼距离<33cm,避免近距离用眼时间超过45min。工作或阅读时,坚持“一尺一拳一寸(阅读距离33cm;身体距桌8cm;手距笔尖3.33cm)”护眼原则,保持良好坐姿。长时间用眼后注意眺望一下远方,休息下眼睛。

2、增减户外活动,每天必须有2h以上,或每周10h以上户外活动时间。

3、培养正确做眼保健操的习惯。

4、改善照明环境,避免在较暗光线下学习工作。

5、保障充足睡眠时间,让眼睛得以充分休息。小学生10h/d、初中生9h/d、高中阶段学生8h/d。成年人7~8h/d(不宜少于6h/d)。

6、培养良好的阅读习惯,不躺着看书、玩手机,不在公交上看书、玩手机。

7、控制手机、电脑等电子产品的使用,非学习目的的电子产品使用单次不宜超过15min,每天累计不宜超过1h,使用电子产品学习30~40min后,应休息远眺放松10min。年龄越小,连续使用电子产品的时间应越短。使用有红光滤过功能的电子产品。

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