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心动过速

概述

心动过速(tachycardia)是一种快速而规律的异位心律,由3个或3个以上连续发生的期前收缩形成。根据异位起搏点的部位不同,可分为房性心动过速、与房室交界区相关的折返性心动过速或称阵发性室上性心动过速、室性心动过速。由于房性与房室交界区性心动过速在临床上难以区别,故统称为室上性心动过速,简称室上速;室性心动过速简称室速。

英文名称 tachycardia
其它名称 心率过速
主要病因 心肌梗死、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、代谢障碍、洋地黄中毒伴低血钾、心肌病、心力衰竭、心瓣膜病
常见症状 心跳加快、心悸、胸闷、头晕
检查项目 体格检查、血常规、心肌损伤标志物检查、电解质、胸部X线检查、心脏超声、心电图检查、心电图生理检查
发病部位 心脏
就诊科室 心血管内科

症状

典型表现

1、房性心动过速

有些患者可无任何症状,大部分患者可表现为心悸、胸闷、憋气、乏力、头晕等症状,合并器质性心脏病的患者可发生晕厥、心绞痛或肺水肿等。症状发作可呈短暂、间歇或持续发生,发作时心率逐渐加快,刺激迷走神经不能终止心动过速且可能加重房室传导阻滞。

2、与房室交界区相关的折返性心动过速

突然发作、突然停止,可持续数秒、数小时甚至数天,发作时患者可感心悸、头晕、胸闷,甚至发生心绞痛、晕厥、心力衰竭、休克。症状轻重取决于发作时的心室率及持续时间。听诊心律绝对规则,心尖部第一心音强度恒定。

3、室性心动过速

临床症状的轻重可因发作时心室率、发作持续时间、基础心脏病变及患者的心功能状况而各有不同,非持续性室速(发作持续时间短于30秒,能自行终止)的患者通常无症状;持续性室速(发作持续时间超过30秒,需应用药物或电复律才能终止)常伴明显血流动力学障碍及心肌缺血,使心、脑、肾等脏器血液供应骤然减少,临床上可出现心绞痛、呼吸困难、少尿、低血压、晕厥、休克甚至猝死。听诊心率多在每分钟100~250次,心律轻度不规则,第一、二心音分裂,收缩期血压可随心搏变化而变化。

原因

总述

心动过速可能由多种原因引起,包括部分心脏疾病、电解质紊乱、代谢障碍、洋地黄中毒等,值得引起患者日常注意。

症状起因

1、房性心动过速

房性心动过速可发生在心肌梗死、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、代谢障碍、洋地黄中毒伴低血钾的患者;大量饮酒也可发生。心外科手术或导管消融术后所导致的手术瘢痕也可以引起房性心动过速。

2、与房室交界区相关的折返性心动过速

患者通常无明显器质性心脏病,不同性别和年龄均可发生。

3、室性心动过速

室性心动过速多见于各种器质性心脏病的患者,最常见于急性心肌梗死患者,其他如心肌病、心力衰竭、心瓣膜病、代谢障碍、电解质紊乱等;亦有个别发生于无器质性心脏病者。

常见疾病

心肌梗死、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、代谢障碍、洋地黄中毒伴低血钾、心肌病、心力衰竭、心瓣膜病等。

就医

急诊(120)指征

1、突发急性心悸,感觉心脏快跳出来了,持续不缓解;

2、伴剧烈心前区绞痛、呼吸困难;

3、伴意识模糊、昏迷等;

4、出现其它危急情况。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

门诊指征

1、反复发作心悸、胸闷、气喘;

2、或伴短暂的胸痛;

3、或伴乏力、易疲惫、劳动耐力下降、夜间阵发性呼吸困难等心衰表现;

4、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须尽快就医咨询。

就诊科室

危急情况应去急诊科就诊。对于病情稳定患者,可及时去心血管内科就诊治疗。

就医准备

1、心动过速患者应立刻进行休息,避免剧烈活动,防止加重病情。

2、患者外出就医最好有亲友陪同,防止意外情况的发生。

3、提前预约挂号,并携带身份证、医保卡、就医卡等。

4、可能需要对心脏部位进行检查,最好穿着宽松衣物,便于医生检查。

5、还可能需进行某些抽血检查,注意检查前一晚10点后禁食,次日清晨空腹抽血。

6、若近期有就诊经历,请携带相关病历、检查报告、化验单等。

7、近期若曾使用某些药物来缓解症状,可携带药盒。

8、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

医生可能问患者哪些问题

1、您的心动过速症状是何时出现的?随时间推移,症状有加重吗?

2、您除心动过速,是否还存在头晕、胸闷、胸痛等不适?

3、您以前出现过心动过速吗?什么原因导致的?如何处理的?

4、心动过速常在哪种情况下出现?休息后症状是否会得到缓解?

5、您是否在使用什么药物治疗心动过速?

6、除治疗心动过速药物,您是否还在服用其他药物?

7、您及您的亲属是否患心梗等心脏疾病?有进行治疗吗?

8、您近期有过度劳累、情绪激动的情况吗?

9、您有大量饮酒或喝咖啡的习惯吗?

10、您吸烟吗?吸多长时间,每天吸烟多少?

11、您是否还有高血压、糖尿病、甲亢等疾病?是否有用药控制?

12、您是否使用大麻等非法药物?

患者可以问医生哪些问题

1、我出现心动过速的原因是什么?

2、我的病情严重吗?能治好吗?

3、我需要做哪些检查?

4、我现在需要什么治疗方法?要住院吗?

5、若药物治疗,药物的用法用量、注意事项是什么?

6、这些治疗有什么风险吗?

7、我还有其他疾病,这会对我的治疗产生影响吗?

8、回家后我要如何进行护理?

9、我需要复查吗?多久一次?

检查

预计检查

医生会先进行体格检查,初步了解情况,医生还会建议做血常规、心肌损伤标志物检查、电解质、胸部X线检查、心脏超声、心电图检查、心电图生理检查,以明确诊断。

体格检查

检查患者的皮肤有无苍白或发绀,数脉搏,观察有无水肿。最后听诊心肺,检查有无异常杂音及频率。

实验室检查

1、血常规

了解机体有无感染、贫血。

2、心肌损伤标志物检查

肌钙蛋白、肌酸激酶及同工酶检测,有助于判断心肌损害情况,对冠心病、心肌梗死等心脏疾病的诊断和鉴别有意义。

3、电解质检查

了解有无电解质紊乱。

影像学检查

1、胸部X线检查

能显示出心脏的大小、形态、位置和轮廓,能观察心脏与毗邻器官的关系。

2、心脏超声

有助于判断心脏结构和功能有无异常,是否存在心包积液等病变。

其他检查

1、心电图检查

心电图是诊断心律失常最重要的一项无创伤性检查技术,对各种心脏疾病的诊断和鉴别也有重大意义。

2、心电图生理检查

对确立心动过速的诊断有重要价值,但该检查属于有创检查,检查时需要将电极导管通过胳膊或大腿动脉插入心脏位置,然后根据记录仪显示的心内电活动进行分析、判断。

诊断

诊断原则

通常根据患者病史、临床表现,结合各项检查结果,一般不难诊断。如有器质性心脏病史,出现阵发心悸、胸闷、头晕、四肢乏力等不适,需警惕房性心动过速;如心动过速的起始和终止较突然,需警惕室上性心动过速。

诊断依据

应详细询问病史,看是否曾经有过心悸的症状,如果有的话是如何处理的。还要注意有无相关症状,是否有过头晕或气短;是否感到疲乏无力;是否有过晕厥或胸痛。然后还要询问患者有无外伤史、糖尿病、心脏病、呼吸系统疾病以及甲状腺疾病,有无饮酒史及药物使用史(包括处方药、非处方药及违禁药物)。

鉴别诊断

1、窦性心动过速

发热、低血压、缺氧、心力衰竭、贫血、甲状腺功能亢进、心肌炎及肺栓塞等病理情况下可出现窦性心动过速。健康人在吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、运动或情绪激动时也可出现。此外,应用阿托品、山莨菪碱及异丙肾上腺素等药物常引起窦性心动过速。有一类不适当窦性心动过速患者,在无明确生理或病理诱因,静息状态下窦性心率较快,轻微活动心率明显加快,多见于女性。其可能是窦房结自律性增加或自主神经调节异常导致。根据体格检查和心电图确诊。

2、房性心动过速

常见于器质性心脏病如心肌梗死、心肌病、肺源性心脏病、先天性心脏病、洋地黄中毒、低钾血症以及过度应用咖啡因或大麻等。房速常呈短阵发作[中医库www.ku82.com],患者有阵发心悸、胸闷、头晕、四肢乏力等不适,主要根据心电图确诊。

3、室上性心动过速

室上性心动过速可分为窦房、心房、房室结、房室折返性心动过速。其中,房室结折返性心动过速(AVNRT)和房室折返性心动过速(AVRT)最常见。前者的发生依赖于房室结双径路(多径路)、后者依赖于房室旁路。根据患者阵发性发作、突发突止的症状,心电图或动态心电图有助于确定诊断。

4、室性心动过速

连续3个以上室早形成的异位心律称为室性心动过速,简称室速。通常为阵发性发作。多见于各种器质性心脏病,如冠心病、心肌炎、心肌病、心力衰竭瓣膜病,也可见于长Q-T综合征、短Q-T综合征、Brugada综合征及致心律失常性右室心肌病等先天性异常,以及电解质紊乱和药物不良反应。诱发因素有运动、情绪激动、妊娠、饮酒、喝咖啡或吸烟过多等。

(1)症状:取决于心室率、室速持续时间及基础疾病的程度。非持续性室速,多可自行终止,而常无症状或短暂心悸。持续性室速多伴有明显的心肌缺血和血流动力学障碍而出现心绞痛、少尿、先兆晕厥和晕厥。

(2)体征:血压降低,听诊心律可不规则,如出现房室分离,则有第一心音强弱不等,脉搏脱漏,颈静脉间歇出现巨大α波。

5、心室扑动和心室颤动

心室扑动(室扑)和心室颤动(室颤)见于严重气质性心脏病、严重的药物中毒、电解质紊乱、心脏手术、电击及各种疾病临终之前。室颤还可见于婴儿、运动员以及无器质性心脏病者。

(1)症状:患者可表现为头晕随之意识丧失、癫痫样发作、呼吸困难,若未及时救治则导致死亡。

(2)体征:血压多测不到,心音不能闻及,脉搏无法触及。

治疗

预计治疗

治疗目的是降低过快的心率,将并发症的影响降至最小。医生会针对不同类型的心动过速,给予不同的治疗措施,总的原则是去除病因,纠正或治疗基础疾病。

治疗方法

1、窦性心动过速

去除病因,纠正或治疗基础疾病。必要时可选用β受体阻滞药或镇静药。不能使用β受体阻滞剂的患者可选用非二氢吡啶类钙拮抗剂,但心力衰竭者慎用。心力衰竭合并窦性心动过速时,可用洋地黄和利尿药治疗。药物无效症状严重的不适当窦性可选择射频消融术改良窦房结。

2、房性心动过速

首要的是治疗基础疾病,去除诱因。

(1)发作期治疗:目的在于终止心动过速或控制心室率。可选用毛花苷C、β受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫䓬注射。对血流动力学不稳定者,可采用直流电复律。刺激迷走神经的方法通常无效。

(2)长期治疗:对反复发作的房速,为减少发作或使发作时心室率不致过快,以减轻症状,可长期选用不良反应少的β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫䓬。洋地黄可与β受体阻滞剂或钙拮抗剂合用。如果心功能正常,且无心肌缺血,也可选用Ic类或Ia类药物。对冠心病患者,选用β受体阻滞剂、胺碘酮或索他洛尔。对心力衰竭患者,可考虑首选胺碘酮。合并病窦综合征或房室传导功能障碍者,若必须长期用药则需安置心脏起搏器。特发性房速首选射频消融治疗,无效者可口服胺碘酮。

3、室上性心动过速

(1)房室结折返性心动过速的治疗:终止发作可选用刺激迷走神经兴奋、腺苷、维拉帕米,其次β受体阻滞剂,普罗帕酮。伴有心功能不全者首选洋地黄,药物不能终止发作者可考虑食管心房调搏。患者出现严重心绞痛、低血压、心力衰竭或药物无效时,紧急电复律,但是已经使用洋地黄者不应电复律。频繁发作者,应行电生理检查,进行射频消融治疗。不能行射频消融治疗者,可口服普罗帕酮联合使用β受体阻滞剂。发作不频繁者不需要长期服药。

(2)房室折返性心动过速的治疗:窄QRS波的AVRT治疗方法同AVNRT。若为显性旁路下传者,QRS波增宽,禁用洋地黄,宜选用延长旁路不应期或减慢旁路传导的药物,如胺碘酮、普罗帕酮。药物无效或出现血流动力学变化时,可同步直流电复律。频繁发作者,可行射频消融治疗。

4、室性心动过速

(1)一般治疗原则:治疗基础疾病,如纠正心力衰竭、心肌缺血等;维持电解质及酸碱平衡,停用致心律失常药物。

(2)急性期治疗:对诊断不清的宽QRS波心动过速按室速处理。有明显血流动力学障碍者给予电复律。无明显血流动力学障碍时,根据心功能选用药物终止室速。若有明显心功能不全,选用胺碘酮或利多卡因。若心功能正常,可选用普罗帕酮或索他洛尔,或使用两种药物无效或患者的血流动力学开始恶化,应考虑非药物治疗如电转复或抗心动过速起搏等。

(3)预防再发及猝死:应首先进行猝死风险的评估。高危者宜植人ICD,室速频繁发作可加用药物治疗,如胺碘酮、β受体阻滞剂、索他洛尔。药物无效或不能耐受者可尝试射频消融术。非持续性室速、无器质性心脏病、无症状、血流动力学稳定者,治疗同室早。

相关药物

胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米、地尔硫䓬、腺苷、索他洛尔、利多卡因、普鲁卡因胺

日常

护理原则

1、病情监测

监测有无头晕、晕厥、心悸、胸闷、胸痛等表现。

2、活动与安全

保持环境安静,发作时以卧床休息为主,症状缓解逐渐增加活动量。避免剧烈活动、情绪激动或紧张、快速改变体位等,一旦出现头晕、黑曚等,应立即平卧,以免跌伤。

3、用药护理

遵医嘱按时按量使用抗心律失常药,观察有无不良反应。

预防

预防措施

对室性心动过速患者应及时控制频发的室性早搏,严密观察心电图Q-T间期的变化,避免合并应用已知能诱发室性心律失常的药物,积极纠正危险因素如低血钾、低血镁、心力衰竭等。积极有效地治疗室性心动过速,选择能有效终止室性心动过速的口服药。

注意事项

提醒患者心动过速可复发,症状性心动过速需要服用抗心律失常药物、内置除颤器或射频消融。

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